DOCUMENTO PARA LA COMUNICACIÓN DE RIESGO GRAVE E INMINENTE	Edición: 1.1 	
		Fecha: 	

COMUNICANTE:	FECHA:	

DEPARTAMENTO/ CENTRO:

CARGO:	

LUGAR DONDE SE REALIZAN LAS ACTIVIDADES:

	

HA PUESTO EN CONOCIMIENTO PERSONAL CON COMPETENCIA LA SITUACIÓN:
 SI              NO  
EN CASO AFIRMATIVO, NOMBRE DE LA PERSONA:

DATOS ACERCA DE LA SITUACION DE RIESGO GRAVE E INMINENTE:

LUGAR DONDE SE PRESENTA:                        FECHA DE DETECCION:

	

DESCRIPCION DE LA SITUACION:

	

Entregado por: 	
	Nombre:
Teléfono de localización: